Alsace
Maïs
Bénin
... Du maïs pour la Vie ...

Bulletin à remplir, à imprimer et à retourner
à l'association...



TeeShirt_LogoFinal.gif (78157 octets) 

 Alsace - Maïs - Bénin

Veuillez remplir, imprimer et retourner ce bulletin à l'association à l'adresse suivante:

A.M.B.

s/c Inter-Action Benin

28, Rue Jules Ferry

28110 LUCE

Un reçu fiscal vous sera adressé par retour de courrier.

Je désire faire un don de soutien à AMB 

Je souhaite devenir membre

20 €    30 €    50 €    100 €    Autres : €

Ci joint mon règlement par chèque, à l'ordre de : Alsace - Maïs - Bénin

Civilité : Monsieur    Madame    Mademoiselle

Nom    Prénom

Société*    Profession*

Adresse

Code postal     Ville     Pays

Téléphone*     E-mail*

* Champs facultatifs









Copyrights   AMB - Webmasters: Frédéric COQUEREL / Ivan RANDRIANJOHANY